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Cada bebé tiene sus propias características, patrones y ritmos de crecimiento por motivos naturales y algunas veces genéticas; sin embargo, en algunas ocasiones los bebés dentro del útero no alcanzan su potencial de crecimiento y son de menor tamaño del que les correspondería tener para su edad gestacional y/o sexo fetal, Cuando esto sucede su médico lo catalogara cómo restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

La restricción del crecimiento se encuentra como uno de los principales problemas en obstetricia, capaz de aumentar la morbimortalidad perinatal y afecta hasta el 15% de los embarazos.

Se estima que anualmente nacen cerca de treinta millones de individuos diagnosticados con restricción del crecimiento con una prevalencia en América Latina del 10%.

El crecimiento fetal normal está regulado por factores maternos fetales y placentarios, si los tres factores se comportan normal el feto tiene el peso y talla al que estaba predestinado genéticamente. Cuando un feto posee su peso fetal estimado por debajo del percentil 10 es clasificado como restricción del crecimiento con sub clasificaciones en diferentes categorías según su fisiopatología y severidad.

Los fetos catalogados con alteraciones del crecimiento no sólo ven aumentado su riesgo de alteraciones en la morbimortalidad perinatal como: asfixia, aspiración de meconio, prematuridad, etcétera; si no también ejercen un factor importante en la alteración de la vida adulta tanto metabólica como cardiovascular.

Entre las causas asociadas a insuficiencia placentaria que pueden llevar a la ocurrencia de esta patología incluyen:

Conductas maternas como fumar alcoholismo y algunas drogas
Enfermedades crónico degenerativas y colagenopatías como hipertensión arterial, diabetes, síndrome antifosfolípidos.
Antecedentes de hijos previos con restricción del crecimiento
Embarazos en los extremos de la vida
Bajo peso y obesidad previo al embarazo

Las alteraciones del crecimiento se clasifican en dos grandes grupos:

Los pequeños para edad gestacional: constitucionalmente pequeños
Restricción del crecimiento intrauterino: qué puede ser por causas placentarias infecciosas o genéticas

Los causados por insuficiencia placentaria, pueden reclasificarse en dos grandes grupos dependiendo de la edad gestacional en la que se manifiesta.

PRECOZ: antes de semana 34
TARDIO: después de semana 34

Los primeros son más severos, representan un 20 un 30% del total y se asocian a preeclampsia hasta en un 50% de los casos.

Los segundos constituyen el 70 y 80 % de los casos totales y se asocian a preeclampsia únicamente en un 10%.

El diagnóstico de las alteraciones del crecimiento intrauterino comienza ante la sospecha clínica, y se confirma a través de la realización de un ultrasonido con evaluación de flujometria Doppler. Esta última nos sirve además, para la subclasificación en los casos de restricción del crecimiento intrauterino precoz; monitorización; seguimiento y el análisis de los casos de forma individual con la esperanza de disminuir el reto diagnóstico y así disminuir las muertes perinatales asociadas a la intolerancia en hipoxia sobre todo en los fetos de aparecimiento tardío.

Esta patología por tanto genera desafíos importantes al momento del diagnóstico y manejo. Pues en muchas ocasiones la solución para evitar muertes por hipoxia incluye la finalización del embarazo de forma prematura, con todos los problemas que esto acarrea.

La práctica de la medicina actual se encuentra no solamente enfocada al diagnóstico y detección de estos fetos sino a la prevención o métodos predictivos de forma temprana, tanto en el primero como en el segundo trimestre, basados en antecedentes historia clínica, marcadores bioquímicos en Sangre y medición de arterias uterinas en primer trimestre, con el fin de detectar aquellas pacientes con alto riesgo y poder realizar maniobras que permiten mejorar el pronóstico de los bebés y sus madres; estas intervenciones incluyen el uso de aspirina profiláctico, l-arginina, controles metabólicos y nutricionales por un equipo multidisciplinario.

En los casos en los cuales ya se realiza el diagnóstico de RCIU el seguimiento y monitorización de los bebés dependerá de sus de su subclasificación. En aquellos casos más leves pueden ser monitorizados hasta el término, incluso pueden ser atendidos por parto normal con relativamente excelentes resultados; en los casos más graves la monitorización será probablemente cada semana, con interrupción del embarazo tan temprano como semana 26- 28 de gestación, por parto de cesárea con todas las implicaciones y consecuencias de la prematuridad fetal.

Por tanto siempre es necesario que en cada embarazos evaluado de manera individual, asistir a toda y cada una de sus visitas y pruebas prenatales para detectar y manejar de la mejor manera posible esta patología.

Autor.

Dra. Nancy Alejandra Martínez Menjívar

NEUROHABILITACIÓN

Fue desarrollada en Hungría por Katona hacia 1966, junto con un grupo multidisciplinario de neuropediatras, psicólogos del desarrollo, pediatras, fisioterapeutas, neurofisiólogos y neonatólogos. Sus fundamentos recaen en la observación ontogenética del desarrollo del sistema nervioso del ser humano y en la plasticidad del sistema nervioso joven, que le da la posibilidad al mismo de revertir la instalación definitiva de lesiones.

Es un método diagnóstico y terapéutico diseñado para ofrecer la posibilidad de un abordaje clínico–diagnóstico temprano, y con ello poder prevenir las secuelas de la lesión cerebral en recién nacidos y lactantes en riesgo de daño neurológico, contempla la disminución de la expresión de anormalidades existentes durante la maduración apropiada del sistema nervioso central (SNC), mediante la repetición temprana e intensiva de una serie de movimientos complejos propios del ser humano (patrones sensoriomotores del desarrollo), que estimulan al sistema vestibular, favoreciendo el desarrollo motor normal y evitando el desarrollo de posturas y movimientos anormales, así como, también persigue evitar el daño cognitivo que puede hacerse evidente en etapas más tardías del desarrollo (período preescolar y escolar).

NEURORREHABILITACIÓN

Heinrich Sebastian Frenkel estableció las bases de la neurorrehabilitación moderna, para ello toman como punto de referencia la neuroplasticidad que es la capacidad de las neuronas de reproducirse física o funcionalmente para adquirir las funciones de las lesionadas y la neuromodulación que en términos estrictos, se refiere a la capacidad de las neuronas de alterar las propiedades eléctricas en respuesta a los cambios bioquímicos, resultado de la estimulación hormonal o sináptica logrando en conjunto,la neuroplasticidad y la neuromodulación, la neurorehabilitación, en ella se contempla el entrenamiento funcional, regular, de una educación programada de funciones neurológicas seleccionadas que ya han sido lesionadas.

A diferencia de la neurohabilitación que se encarga de prevenir la posibilidad de daño neurológico, la neurorehabilitación proporciona a los pacientes atención con los daños neurológicos ya establecidos en él, todo esto se lleva a cabo mediante diferentes técnicas que el Fisioterapeuta tiene la capacidad de aplicar, con ellas evitara mayor cantidad de alteraciones posturales y/o funcionales.

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En el embarazo los requerimientos de algunos nutrimientos se encuentran incrementados, tal es el caso del ácido fólico. Durante las primeras 12 semanas de gestación, el desarrollo neurológico de tu bebé se encuentra en su etapa más crítica y el ácido fólico al ser una vitamina hidrosoluble que participa en la replicación celular ayuda a prevenir defectos congénitos. Uno de los más conocidos es el defecto en el tubo neural.

Se recomienda una suplementación de 400 mg a 1g para todas las mujeres y hombres (si también ellos) en edad reproductiva. La dosis va a depender de los antecedentes de los padres como por ejemplo: diabetes mellitus previa al embarazo, historia familiar en defectos del tubo neural así como el consumo de ácido fólico proveniente de la dieta habitual. Otro aspecto a tomar en cuenta para determinar la dosis adecuada es que cerca del 60% de las mujeres presenta un defecto en su gen MTHFR, el cual no les permite convertir adecuadamente el ácido fólico sintético en metilfolato activo y de esta manera puedes no estar absorbiéndolo como es esperado. Por esta razón, es preferible tomar una suplementación en conjunto a una alimentación rica en folato proveniente de alimentos naturales.

Para ello es necesario tener una valoración nutricional detallada por un Profesional de la Nutrición para orientarte sobre tu alimentación tan pronto descubras que estás embarazada o aún mejor sí planeas tener un bebé pronto.

Mientras tanto te dejamos una lista de algunos alimentos ricos en ácido fólico.

Verduras de color verde (espinaca, kale, acelga, coles de Bruselas, lechuga italiana, berros).

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El embarazo es una etapa donde los requerimientos energéticos de la mujer se van a incrementar con la finalidad favorecer el crecimiento del bebé y promueve una ganancia de peso la cual, de acuerdo a las recomendaciones del lnstituto de Medicina; IOM por sus siglas en inglés, debe ser establecida con base al IMC (una relación entre el peso y la estatura) previo al embarazo.

Una ganancia excesiva de peso durante el embarazo se ha asociado a complicaciones como un peso incrementado o insuficiente al nacimiento del bebé, mayor retención de peso durante el posparto y mayor riesgo de desarrollar de diabetes mellitus gestacional y nacimiento por cesárea.

Existen diversos factores que determinan el crecimiento del bebé, por esta razón es necesario realizar una evaluación integral para tomar una decisión sobre el tratamiento y manejo nutricional adecuado a las necesidades de cada mujer embarazada.

Es recomendable incluir a la dieta alimentos como verduras y frutas de diferentes colores, granos enteros (tortilla de maíz, amaranto, avena, arroz salvaje, pan integral), leguminosas (frijol, lenteja, haba, garbanzo, chícharos) como parte de una alimentación nutritiva y de calidad.

Categoría de peso pregestacional	Índice de Masa Corporal	Rango recomendado de ganancia total	Tasa de ganancia de peso (kg/semana)
Bajo peso	Menos de 18.5 kg/m2	12.5 – 18 kg	0.51 (0.44-0.58)
Normopeso	18.5 – 24.9 kg/m2	11.5 – 16 kg	0.42 (0.35-0.50)
Sobrepeso	25 – 29.9 kg/m2	7 – 11.5 kg	0.28 (0.23-0.33)
Obesidad (todas las clases)	30 kg/m2 o mayor	5 – 9 kg	0.22 (0.17-0.27)

Recomendaciones de ganancia de peso IOM 2009¹

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Actualmente se han aplicado diversas prácticas para iniciar o acelerar el trabajo de parto, el cual se convierte ya no en un hecho fisiológico sino medicalizado con múltiples intervenciones innecesarias para la mujer, lo que debilita su capacidad para parir y esto convierte este hecho en una experiencia negativa para ella. El término parto respetado surge de la necesidad de individualizar el trabajo de parto de cada mujer y así mismo entender las diferentes necesidades de cada una. La Organización Mundial de la Salud en 2018 lanza “Recomendaciones para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva”. Las más destacadas son:

Trabajo de parto respetado y atención durante el parto
Apoyo emocional de un acompañante de su elección
Comunicación efectiva de parte del personal
Estrategias para el alivio del dolor
Vigilancia del trabajo de parto
Ingesta de líquidos y alimentos por vía oral
Movilidad en el trabajo de parto y posición de su elección en el parto
Continuidad de la atención

Si el parto lo concebimos como un hecho natural entenderemos que la mujer tiene la propia capacidad de parir. En el parto se segregan varias hormonas y una de la principales es la oxitocina la cual favorece las contracciones rítmicas durante el trabajo de parto y los niveles aumentan durante el nacimiento, mamá y bebé quedan suspendidos en un cóctel hormonal de calma y conexión, y que va en aumento con acciones como la mirada y el contacto piel a piel, aquí la importancia de favorecer un contacto inmediato con la madre para fortalecer vínculos.

Autor.

Susana Carreon

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En las últimas semanas de embarazo (a partir de la semana 36) el feto adopta una posición para nacer, es decir su cabeza se encuentra en el borde superior de la pelvis materna, por lo tanto esta parte fetal es capaz de desencadenar un trabajo de parto. La cabeza fetal provoca un descenso continuo dentro de la pelvis materna, por lo que toda mamá en las últimas semanas refieren alivio de la presión sobre el pecho y parte superior del abdomen se observa más abajo.

Otro de los cambios en el cuerpo de la mamá que se da de forma gradual son ubicados en el cuello del útero (cérvix), los cuales son: se mueve hacia adelante, madura y se reblandece, se puede decir que es la puerta de salida del feto.

Definamos ahora sí que es el parto es un proceso fisiológico / natural en el cual es expulsado el feto del útero de la madre por medio del canal vaginal, con ayuda de contracciones en el útero de la madre. Es aquí donde culmina el embarazo, se espera que sea a partir de la semana 37 de gestación.

¿Cómo se inicia el parto?

Por medio de señales que efectúa el feto que afirma que es maduro para nacer, por otra parte se inicia segregación de oxitocina la cual es una hormona como conocida del amor, esta sustancia provoca contracciones en el útero de la madre, que provocaran el nacimiento del feto por vía vaginal.

¿Cuáles son las señales de trabajo de parto?

Para saber que se está iniciando un trabajo parto, es por medio de las contracciones que son expresadas como el endurecimiento del abdomen y que se propaga hacia la parte inferior, y finaliza en la parte posterior de espalda (zona lumbar), habitualmente son irregulares que quiere decir que en 1 hora aproximadamente puede tener 4 contracciones con duración variable.

Otra señal es la expulsión del tapón mucoso, este tapón se ubica entre el cuello uterino que separa el canal vaginal y el interior del útero, este tapón mucoso es espeso y de color marrón / rojizo. A su salida puede que pase 1 semana para el inicio de parto.

¿Cuáles son los Periodos del Trabajo de Parto?

El parto como ya definimos es un proceso el cual se clasifica en periodos los cuales son:

Dilatación y borramiento
Expulsión
Alumbramiento

Dilatación y borramiento.

Imaginemos que el cuello uterino / cérvix es un tubo o conducto de aproximadamente de 3 a 5 cm de largo el cual conforme se producen contracciones se ira acortando o borrando, a esta modificación le llamaremos borramiento habitualmente se expresa en porcentaje.

Recordemos que este conducto es la salida del útero para que el feto nazca, por lo tanto así como se va acortando también tiene que ir abriendo gradualmente a esto le llamaremos dilatación lo cual se expresa en cm, lo necesario son 10 cm esto permite que la cabeza del feto gire y descienda por el canal vaginal.

En este periodo de dilatación y borramiento, se divide en 3 etapas que va de acuerdo a los cm de dilatación que se exploran por medio de un tacto vaginal. Se divide:

Fase Latente: en esta fase las contracciones son irregulares 1 cada 10 minutos, y al momento que el personal de salud realiza un tacto vaginal explora una dilatación de 1 a 4 cm.
Fase activa: en esta fase las contracciones son regulares existen de 2 a 3 contracciones en 10 minutos, y cuando se realiza tacto vaginal se explora una dilatación mayor a 5 cm hasta los 9 cm.
Fase de Transición: es una fase en la que las contracciones son regulares, y se llega a completar la dilatación hasta 10 cm.

La duración del trabajo de parto dependerá del cuerpo de cada mujer y el número de partos previos, en mujeres que es su primer parto esta etapa dura aproximadamente 12 a 18 horas.

Expulsión

Es la fase en la cual el feto hace sus últimos movimientos para descender por vagina y nacer. En la mujer existen signos de inicio de esta fase tales como el reflejo de empujar (necesidad de pujo), este signo surge por la presión del feto en la vagina durante las contracciones lo que crea sensaciones fuertes y la fuerte necesidad de empujar el feto al exterior. Es algo involuntario, difícil de controlar, del mismo modo que es un estornudo o un vómito.

Empujar fuertemente durante mucho tiempo y sin sentir la necesidad, es más riesgoso para dañar los tejidos como la vagina y periné. La mujer debe ser orientada a parir sin prisa, cediendo al impulso conteniendo la respiración y empujar solo cuando tiene la necesidad, esto provocara armonía con su útero y no desperdiciara fuerzas.

Otro signo de esta fase es el alivio de las sensaciones, para la mujer ya le es posible calmarse entre cada contracción, pensar con claridad y recobrar energías, animarse y hacerse más consciente de la presencia de otras personas. Este cambio permite a la mujer adoptar la posición que más le agrade para parir.

La duración de esta fase es de aproximadamente de 15 minutos hasta 3 horas.

Alumbramiento

Es la fase más corta, duración aproximada de 10 a 30 minutos. Después del nacimiento del bebé, el útero reanuda las contracciones para provocar la separación de la placenta de la pared uterina, y sucede la expulsión de la placenta.

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“Antes de que fueras concebido, ya te deseaba Antes de que nacieras ya te amaba Antes que tu estuvieras aquí por una hora, yo moriría por ti… Ese es el milagro de la vida…” Mauren Hawkins.

La mortalidad neonatal, tiene en cuenta el número de recién nacidos fallecidos en un año, menos de los 28 días de vida y representa el 5% de las muertes neonatales en el país, más de la mitad de las muertes ocurre en la primera semana de vida y la tercera parte antes que el recién nacido cumpla 24 horas de vida. Desde el nacimiento hasta el primer mes de vida, existe un elevado índice de morbimortalidad debido a las alteraciones congénitas, patológicas adquiridas de la madre y los trastornos propios del embarazo. El bajo peso al nacer (menos de 1kg de peso) y la prematuridad son factores muy importantes que predisponen a la morbilidad y que, por lo tanto deben atenderse, en particular por su relación con la salud materna.

En cualquier etapa del embarazo, cuando muere un bebe se producen un cumulo de emociones dolor, ira, frustración, impotencia principalmente en la madre pero también en la familia que lo espera

“La pérdida de un bebé sin nacer no es solamente la interrupción de la vida potencial de la criatura dentro del vientre materno, es también, y sobre todo, la pérdida de sueños, ilusiones, proyectos de vida, amor que se derrama y no tiene un cauce. Esta perdida, es la más dolorosa, el sufrimiento dura más tiempo que la pérdida de alguien a quien hemos conocido o con quien hemos compartido una etapa de nuestra vida.” Aparentemente no tiene sentido, todo parece injusto, inexplicable, sin respuestas y casi sin nada que hacer. El dolor de la madre es indescriptible dentro de su caos emocional ella sabe que con la muerte del bebe, murió una parte de si misma.

No podemos saber el impacto que tendrá, en una mujer, cuando es informada que su hijo murió o que morirá a corto plazo. Se ven frustrados sus anhelos, esperanzas y surge un sentimiento de culpa; además expresiones y preguntas intermitentes como: “¿Y….. si yo tuve la culpa por qué…” “¿Qué hice de mal?” “¿Por qué a mí?” ¿Por qué mi hijo?” El duelo ante la pérdida de un bebé es diferente. Esto se debe a los lazos afectivos desarrollados intra-útero, incluso desde antes del embarazo, cuando él bebe es “planeado” hay expectativas que producen cambios emocionales y físicos. Durante el embarazo percibe al feto como parte de ella misma y no como un sujeto separado El dolor de la madre es indescriptible dentro de su caos emocional ella sabe que con la muerte del bebe, murió una parte de sí misma.

“El sentido del sufrimiento es este: Todo sufrimiento genera crecimiento. Nada de lo que nos ocurre es negativo, absolutamente nada. Todos los sufrimientos y pruebas, incluso las pérdidas más importantes, Son siempre regalos” E. Kubler-Ross.